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醫療保障政策宣傳
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城鄉居民基本醫療保障政策

一、參保時間及對象

(一)參保時間:當年的9月到次年的2月底為城鄉居民基本醫療保險的參?;I資時間。

(二)參保對象:凡屬我縣轄區范圍內未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民及長期居住在我縣未在異地參加醫療保險的人員。

(三)醫保扶貧保障對象:建檔立卡貧困人員、特困人員等農村貧困人口,建檔立卡貧困人口由扶貧部門認定,特困人員由民政部門認定。

二、個人籌資標準及資助政策

(一)個人籌資標準:2019年個人繳費標準為220元/人,每年的繳費標準按上級文件執行。

(二)資助政策

1.建檔立卡貧困人口:2019年,建檔立卡貧困人口參保,個人繳費120/人,省、州、縣三級政府安排專項資金按不同比例分擔定額資助每人100元。我縣屬于深度貧困縣,資助金額由省級財政全額承擔。

2.民政資助人員:(1)特困供養人員(五保、孤兒)、二十世紀六十年代初精簡退職老職工、家庭經濟困難的精神障礙者,肇事肇禍的精神障礙者、優撫對象(在鄉傷殘軍人、老復員軍人、帶病退伍軍人、參戰退役人員、三屬人員、部分烈士子女、企業老復員軍人生活醫療困難補助人員)參保的,個人繳費部分由醫療救助基金全額資助;(2最低生活保障家庭成員,個人繳費部分由醫療救助基金按每人100元(2019年)的標準予以資助。(3)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者參保,個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低于30元的標準予以資助。

3.計生資助人群:農村獨生子女戶、二女結扎戶夫婦雙方及其18周歲以下子女參保,個人繳費由縣衛局按220元/人(2019年)的標準給予全額資助。

三、報銷政策 

(一)基本醫療保險報銷

1.門診報銷:門診報銷不設起付線,村衛生室每日報銷30元;鄉鎮衛生院每日可報銷40元,一、二級醫院每日50元,三級醫院每日可報銷60元。每人每年400元封頂線,報完為止。

2.門診慢性病報銷:符合黔西南州城鄉居民基本醫療保險38種慢性病的,不設起付線,報銷比例為75%(注:門診慢性病報銷需向醫保部門提出慢性病申請備案,門診慢性病定點醫院只能選擇一家二級以上公立醫療機構。

3.住院報銷:報銷設起付線,起付線按住院次數計算。鄉鎮醫院100元,一級醫院300元,二級醫院400元,三級醫院800元,轉外就醫醫院1200(醫保扶貧保障對象轉外就醫起付線600元),報銷比例分別為95%、95%、85%、75%、60%(醫保扶貧保障對象轉外就醫報銷比例為65%),住院年支付限額30萬元。

(二)大病保險報銷

普通參保人群:大病保險起付線為3000元,分段報銷比例為:3000-15000元報銷比例60%;15000-25000元報銷比例65%;25000-35000元報銷比例70%;35000元以上報銷比例85%。

醫保扶貧保障對象起付線為1500元,分段報銷比例在普通參保人群基礎上均提高5個百分點。

四、醫療救助

醫保扶貧保障對象住院醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后剩余部分,用醫療救助資金給予救助,確保在年度救助限額內政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%。因自身原因不按規定辦理轉診轉院手續或異地就醫備案手續的,不享受醫療保障扶貧相關政策及報銷結算優惠政策,按黔西南州城鄉居民普通人群醫保有關規定執行。

五、醫保扶貧保障對象報銷流程

基本醫保、大病保障和醫療救助實行統一經辦,推進“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

在縣域內定點醫療機構和黔西南州、中、市三家醫療機構住院,入院時無需繳納住院押金,出院時只需繳清個人自付醫療費用;定點醫療機構出具住院結賬單,必須注明住院費用總金額、基本醫保報銷金額、大病保障報銷金額、醫療救助金額、自付費用等明細,體現醫保扶貧對象住院報銷各項費用和政策范圍內報銷比例?;颊咧恍柘蚨c醫療機構提交醫保證(卡)、身份證或戶口簿,即可辦理就醫手續。

州外聯網直接結算定點醫療機構住院的,基本醫保和大病保險支付部分由醫療機構直接結算;醫療救助資金需返回當地醫保經辦機構申報,申報資料和支付流程按非直接結算定點醫療機構報銷流程執行。

非直接結算定點醫療機構住院的,由醫保扶貧保障對象向其參保地醫保經辦機構提供醫保證(卡)復印件、身份證復印件或戶口薄復印件、加蓋有醫院公章的住院原始發票、出院小結、住院費用清單及銀行存折(卡)復印件申請報銷,實現資金兌付“一卡通”。

六、有關問題解答

(一)參保人員的基本醫療保險報銷時間?

參保人員當年產生的醫療費用報銷截止時間為次年的3月31日以前。

(二)錯過參保期的新生兒如何參保?

新生兒在出生后90日內,由家屬帶上戶口本、出生證明到縣醫保局辦理參保繳費手續,自出生之日起即可享受城鄉居民基本醫療保險待遇,超過90日辦理參保繳費手續的,從繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

(三)連續參保有什么好處?

項目

連續繳費滿3

連續繳費滿5

連續繳費滿8

連續繳費滿10年及以上

住院報銷比例提高

1%

2%

3%

4%

住院封頂線提高

5000

10000

15000

20000

(四)參保孕婦住院分娩如何報銷?

參保孕產婦符合計劃生育政策住院分娩,城鄉居民基本

醫療保險基金給予補助。補助標準:

項目

鄉鎮衛生院

一級醫院

二級醫院

三級醫院

州外公立醫院

計劃內平產

1000

1000

1500

2000

1000

剖宮產

2000

2000

2600

3600

2000

(五)異地就醫、長期外出務工或長期居住外地的參保人員如何辦理報銷手續?

參保人員因病情需要轉到州外就醫:無醫??ǎ盒枰蕉壱陨厢t療機構辦理轉診轉院手續后,到縣醫保經辦窗口進行備案,就醫結束后帶上加蓋有醫院公章的有效發票、出院記錄、費用清單到醫保局辦理醫療費用報銷。有醫??ǎ?/span>a.州外省內就醫:在入院前電話到縣醫保局報備,持醫??ǖ骄歪t地接口醫院住院后直接報銷醫療費用。b.省外就醫:需持醫??ǖ娇h醫保局窗口辦理異地就醫備案并做卡鑒權后,持醫??ǖ剿鶄浒赋鞘械慕涌卺t院住院后直接報銷醫療費用。長期外出務工或者長期居住外地的參保人員,需持醫??ǖ娇h醫保局窗口辦理異地安置到所在省份的地市,生病到接口醫院住院后直接報銷醫療費用。醫療費用執行就醫地目錄,報銷政策按我州基本醫療保險政策執行。

(六)醫??ㄈ绾无k理?

醫??ㄞk理首先在相館照白底、規格為尺寸358*441、大小13-24KB的電子檔拷貝到戶籍所在地的社保所,由社保所收集好資料后分批次上報醫保局辦理。急用醫??ǖ娜藛T,本人照好上述照片規格拷貝并帶上有效身份證件到醫保局,由業務人員將辦卡人的基本信息錄入卡務系統,并出具辦卡證明到指定的銀行辦理,即辦即得。

(七)門診慢性病報銷如何辦理?

首先持慢性病申請表,到患者能買到藥治療的醫院提出申請,醫院同意并加蓋好醫院公章后,將申請表及近一年住院記錄或門診檢查報告單及疾病帶回醫保局在醫保系統中備案,備好案之后所產生的門診發票才能報銷,定點的醫院必須是公立醫院。如定點醫院在州內,門診所產生的醫療費用直接在醫院報銷;定點醫院是州外的,門診費用需拿回醫保局報銷。報銷需帶上門診費用發票(發票上如果不體現具體藥品或者檢查項目名稱及價格的,還需提供醫院出具的處方,處方上需標明藥品或者檢查項目的具體價格并加蓋醫院公章)、慢性病申請表、身份證原件、患者本人銀行卡。沒有銀行卡,用家屬銀行卡的需提供戶口本復印件,并注明與患者關系。

(八)如何申請醫療救助?

個人醫療救助申請應在醫療費用結算后的6個月內提出。申請人先向鄉(鎮、街道)人民政府提出申請,鄉鎮(街道)人民政府對申請醫療救助的家庭進行受理登記、入戶調查并根據其經濟狀況、困難情形等提出審核意見,并收集好住院資料及銀行卡復印件,經公示無異議后報縣級醫保部門審批。醫療救助審核審批工作在受理救助申請后2個月內辦結。

(九)常見有哪些情況不符合報銷政策?

1.當年度未交醫保。

2.無相關資料或資料不齊。

3.未在報銷時限內報銷(注:年度產生的醫療費用報銷時限為次年度一季度前)。

4.非定點醫療機構就醫;

5.有第三方承擔醫療費用;

6.因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、戒毒、違反法律法規、冒名頂替住院等治療所產生的醫療費用;

7.在國外、港澳臺發生的醫療費用;

8.不屬于醫保報銷病種:計劃生育手術(非醫學指征引產、人工流產、上環、取環、結扎手術、人工受孕、輸卵管再通術等)、不孕不育癥、性功能障礙、性病等治療的醫療費用;

9.美容、整形手術(如:包皮過長、多指切除術、近視眼矯正等)等等。

(十)醫?;鸺按蟛”kU不予支付的交通事故和意外傷害有哪些?

1.交通事故
  (1)酒后駕駛、無證駕駛車輛造成的傷害。
  (2)駕駛無牌無照車輛、報廢、改裝車輛造成的傷害。
  (3)超載、超速駕駛車輛造成的傷害。
  (4)吸毒駕駛車輛造成的傷害。
  (5)違反交通信號標志駕駛車輛造成的傷害。
  (6)其他有第三方責任的傷害。

2.意外傷害
  (1)在受雇用期間為他人或他方務工、建筑等造成的傷害。
  (2)因違背相關法規打架、斗毆、自殺、自傷、自殘或吸毒、酗酒、管制藥物等影響而導致的傷害(精神病人的自殺、自傷、自殘和對他人的傷害行為除外)。
  (3)因醫療事故導致的傷害。
  (4)從事違法、犯罪活動造成的傷害。
  (5)其他有第三方責任的意外傷害。

附件1:黔西南州城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病種類

序號

疾病范圍

序號

疾病范圍

1

慢性白血病

20

甲狀腺功能亢進

2

慢性腎功能衰竭

21

甲狀腺功能減退

3

再生障礙性貧血

22

前列腺增生

4

器官移植術后的抗排異藥物治療

23

類風濕性關節炎

5

精神類疾?。ň穹至寻Y、躁狂性精神病、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)

24

帕金森氏病

6

糖尿病及并發癥

25

地中海貧血

7

腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓起)

26

重癥肌無力

8

肝硬化

27

癲癇

9

肺結核病

28

慢性阻塞性肺氣腫

10

系統性紅斑狼瘡

29

肺心病

11

原發性高血壓合并腦損害

30

老年性癡呆

12

原發性高血壓合并腎損害

31

強直性脊柱炎

13

冠心病合并心肌梗塞

32

神經系統腫瘤

14

冠心病合并心力衰竭

33

淋巴瘤

15

冠心病合并嚴重心律失常

34

肝癌

16

冠心病合并心臟擴大

36

乳腺癌

17

支氣管哮喘

35

宮頸癌

18

血友病

37

肺癌

19

原發性高血壓合并有心損害

38

其他惡性腫瘤

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